ASKEP TROMBOFLEBITIS

ASKEP TROMBOFLEBITIS

A.  Pengertian

Flebitis Superfisialis (Tromboflebitis) adalah kondisi dimana terbentuk bekuan dalam darah vena akibat inflamasi atau trauma dinding vena atau karena obstruksi vena sebagian. (Doengoes, 2000).

Tromboflebitis adalah peradangan dinding vena dan biasanya disertai pembentukan bekuan darah (thrombus). Ketika pertama kali terjadi bekuan pada vena akibat statis atau hiperkoagulabilitas, tanpa disertai peradangan maka proses ini dinamakan flebotrombosis. (Smeltzer, 2001).

Tromboflebitis merupakan inflamasi permukaan pembuluh darah disertai pembentukan pembekuan darah. Bekuan darah dapat terjadi di permukaan atau di dalam vena. Tromboflebitis cenderung terjadi pada periode pasca partum pada saat kemampuan penggumpalan darah meningkat akibat peningkatan fibrinogen; dilatasi vena ekstremitas bagian bawah disebabkan oleh tekanan kepala janin kerena kehamilan dan persalinan; dan aktifitas pada periode tersebut yang menyebabkan penimbunan, statis dan membekukan darah pada ekstremitas bagian bawah.

B. Klasifikasi

Tromboflebitis dibagi menjadi 2, yaitu:

a. Pelvio tromboflebitis

Pelvio tromboflebitis mengenai vena-vena dinding uterus dan ligamentum latum, yaitu vena ovarika, vena uterina dan vena hipograstika. Vena yang paling sering terkena ialah vena ovarika dekstra karena infeksi pada tempat implantasi plasenta yang terletak dibagian atas uterus; proses biasanya unilateral.

b.      Tromboflebitis Femoralis

Tromboflebitis femoralis mengenai vena-vena pada tungkai, misalnya vena femarolis, vena poplitea dan vena safena. Sering terjadi sekitar hari ke-10 pasca partum.

C. Etiologi

Faktor penyebab terjadinya infeksi tromboflebitis antara lain :

a. Pasca bedah, perluasan infeksi endometrium.

b. Mempunyai varises pada vena

Pada vena yang sebelumnya terdapat venaektasia atau varises, maka terdapatnya turbulensi darah pada kantong-kantong vena di sekitar klep (katup) vena merangsang terjadinya thrombosis primer tanpa disertai reaksi radang primer, yang kemudian karena faktor lokal, daerah yang ada trombusnya tersebut mendapat radang. Menipisnya dinding vena karena adanya varises sebelumnya, mempercepat proses keradangan. Dalam keadaan ini, maka dua factor utama : kelainan dinding vena dan melambatnya aliran darah, menjadi sebab penting dari terjadinya tromboplebitis.

c. Obesitas

Bila keadaan dehidrasi berat, koagulasi intravascular yang meluas ataupun infeksi sistemik dapat menimbulkan rangsangan untuk pathogenesis ini.

d. Pernah mengalami tromboflebitis

e. Berusia 30 tahun lebih dan pada saat persalinan berada pada posisi stir up untuk waktu yang lama

f. Trauma

Beberapa sebab khusus karena rangsangan langsung pada vena dapat menimbulkan keadaan ini. Umumnya pemberian infus (di lengan atau di tungkai) dalam jangka waktu lebih dari 2 hari pada tempat yang sama atau pemberian obat yang iritan secara intra vena.

g. Adanya malignitas (karsinoma), yang terjadi pada salah satu segmen vena. Tumor-tumor intra abdominal, umumnya yang memberikan hambatan aliran vena dari ekstremitas bawah, hingga terjadi rangsangan pada segmen vena tungkai.

h. Memiliki insidens tinggi untuk mengalami tromboflebitis dalam keluarga. Kelainan jantung yang secara hemodinamik menyebabkan kelainan pula pada system aliran vena.

D. Patofisiologi

Terjadinya thrombus :

a. Abnormalitas dinding pembuluh darah

Formasi trombus merupakan akibat dari statis vena, gangguan koagubilitas darah atau kerusakan pembuluh maupun endotelial. Stasis vena lazim dialami oleh orang-orang yang imobilisasi maupun yang istirahat di tempat tidur dengan gerakan otot yang tidak memadai untuk mendorong aliran darah. Stasis vena juga mudah terjadi pada orang yang berdiri terlalu lama, duduk dengan lutut dan paha ditekuk, berpakaian ketat, obesitas, tumor  maupun wanita hamil.

b. Perubahan komposisi darah (hyperkoagulabilitas)

Hyperkoagulabilitas darah yang menyertai trauma, kelahiran dan IMA juga mempermudah terjadinya trombosis. Infus intravena, banyak faktor telah dianggap terlibat dalam patogenesis flebitis karena infus intravena, antara lain:

1. Faktor-faktor kimia seperti obat atau cairan yang iritan (flebitis kimia)

a. pH dan osmolaritas cairan infus yang ekstrem selalu diikuti risiko flebitis tinggi. Obat suntik yang bisa menyebabkan peradangan vena yang hebat, antara lain kalium klorida, vancomycin, amphotrecin B, cephalosporins, diazepam, midazolam dan banyak obat khemoterapi.

b. Mikropartikel yang terbentuk bila partikel obat tidak larut sempurna selama pencampuran.

c. Penempatan kanula pada vena proksimal (kubiti atau lengan bawah) sangat dianjurkan untuk larutan infus dengan osmolaritas > 500 mOsm/L. Hindarkan vena pada punggung tangan jika mungkin, terutama pada pasien usia lanjut

d. Kateter yang terbuat dari silikon dan poliuretan kurang bersifat iritasi dibanding politetrafluoroetilen (teflon) karena permukaan lebih halus, lebih thermoplastik dan lentur. Risiko tertinggi untuk flebitis dimiliki kateter yang terbuat dari polivinil klorida atau polietilen.

2. Faktor-faktor mekanis seperti bahan, ukuran kateter, lokasi dan lama kanulasi. (Kanula yang dimasukkan ada daerah lekukan sering menghasilkan flebitis mekanis. Ukuran kanula harus dipilih sesuai dengan ukuran vena dan difiksasi dengan baik).

3. Agen infeksius.

Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap flebitis bakteri meliputi:

a. Teknik pencucian tangan yang buruk

b. Kegagalan memeriksa peralatan yang rusak.

c. Pembungkus yang bocor atau robek mengundang bakteri.

d. Teknik aseptik tidak baik

e. Teknik pemasangan kanula yang buruk

f. Kanula dipasang terlalu lama

g. Tempat suntik jarang diinspeksi visual

c. Gangguan aliran darah

E. Manifestasi Klinis

Penderita-penderita umumnya mengeluh spontan terjadinya nyeri di daerah vena (nyeri yang terlokalisasi), yang nyeri tekan, kulit di sekitarnya kemerahan (timbul dengan cepat diatas vena) dan terasa hangat sampai panas. Juga dinyatakan adanya oedema atau pembengkakan agak luas, nyeri bila terjadi atau menggerakkan lengan, juga pada gerakan-gerakan otot tertentu.

a. Pelvio tromboflebitis

1. Nyeri yang terdapat pada perut bagian bawah dan atau perut bagian samping, timbul pada hari ke-2-3 masa nifas dengan atau tanpa panas.

2. Penderita tampak sakit berat dengan gambaran karakteristik sebagai berikut:

  - Menggigil berulang kali, menggil inisial terjadi sangat berat (30-40 menit) dengan interval hanya beberapa jam saja dan kadang-kadang 3 hari pada waktu menggigil penderita hampir tidak panas.

  - Suhu badan naik turun secara tajam (36oC menjadi 40oC) yang diikuti penurunan suhu dalam 1 jam (biasanya subfebris seperti pada endometritis).

  - Penyakit dapat langsung selama 1-3 bulan.

3. Abses pada pelvis

4. Gambaran darah

  - Terdapat leukositosis (meskipun setelah endotoksin menyebar ke sirkulasi, dapat segera terjadi leukopenia).

  - Untuk membuat kultur darah, darah diambil pada saat tepat sebelum mulainya menggigil, kultur darah sangat sukar dibuat karena bakterinya adalah anaerob.

5. Pada periksa dalam hampir tidak diketemukan apa-apa karena yang paling banyak terkena adalah vena ovarika; yang sukar dicapai dalam pemeriksaan dalam.

6. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain pada paru- paru (infark, abses, pneumonia), pada ginjal sinistra yang diiikuti proteinurina, hematuria, pada persedian.

b. Tromboflebitis femoralis

1. Keadaan umum tetap baik, suhu badan subfebris selama 7-10 hari, kemudian suhu mendadak naik kira-kira pada hari ke-10-20 yang disertai dengan menggigil dan nyeri sekali.

2. Pada salah satu kaki yang terkena, biasanya kaki kiri akan memberikan tanda-tanda sebagai berikut:

-  Kaki sedikit dalam keadaan fleksi dan rotasi keluar serta sukar bergerak, lebih panas dibandingkan dengan kaki lainnya.

-  Seluruh bagian dari salah satu vena pada kaki terasa tegang dan keras pada paha bagian atas.

-  Nyeri hebat pada lipat paha dan daerah paha.

-  Reflektorik akan terjadi spasmus arteria sehingga kaki menjadi bengkak, tegang, putih, nyeri, dan dingin dan pulsasi menurun.

-  Edema kadang-kadang terjadi sebelum atau sesudah nyeri dan pada umumnya terdapat pada paha bagian atas, teatapi lebih sering dimulai dari jari-jari kaki dan pergelangan kaki kemudian melus dari bawah ke atas.

-  Nyeri pada betis, yang terjadi spontan atau dengan memijat betis atau dengan meregangkan tendo akhiles (tanda homan positif).

F. Penatalaksanaan

a. Pelvio tromboflebitis

1. Lakukan pencegahan terhadap endometritis dan tromboflebitis dengan menggunakan teknik aseptik yang baik

2. Rawat inap : penderita tirah baring untuk pemantauan gejala penyakit dan mencegah terjadinya emboli pulmonum

3. Terapi medik: pemberian antibiotika, heparin terdapat tanda-tanda atau dugaan adanya em

boli pulmonum

4. Terapi operatif : pengikatan vena kava inferior dan vena ovarika jika emboli septik terus berlangsung sampai mencapai paru-paru; meskipun sedang dilakukan hipernisasi, siapkan untuk menjalani pembedahan.

b. Tromboflebitis femoralis

1. Terapi medik : Pemberian analgesik dan antibiotik.

2. Anjurkan ambulasi dini untuk meningkatkan sirkulasi pada ekstremitas bawah dan menurunkan kemungkinan pembentukan pembekuan darah. Jauhkan tekanan dari daerah untuk mengurangi rasa sakit dan mengurangi risiko kerusakan lebih lanjut.

3. Tinggikan daerah yang terkena untuk mengurangi pembengkakan. Pastikan Pasien untuk tidak berada pada posisi litotomi dan menggantung kaki lebih dari 1 jam, dan pastikan untuk memberikan alas pada penyokong kaki guna mencegah adanya tekanan yaang kuat pada betis.

4. Sediakan stocking pendukung kepada Pasien pasca partum yang memiliki varises vena untuk meningkatkan sirkulasi vena dan membantu mencegah kondisi stasis.

5. Instruksikan kepada Pasien untuk memakai stocking pendukung sebelum bangun pagi dan melepaskannya 2x sehari untuk mengkaji keadaan kulit dibawahnya.

6. Anjurkan tirah baring dan mengangkat bagian kaki yang terkena.

7. Sediakan bed cradle untuk mencegah selimut menekan kaki yang terkena.

8. Ukur diameter kaki pada bagian paha dan betis dan kemudian bandingkan pengukuran tersebut dalam beberapa hari kemudian untuk melihat adanya peningkatan atau penurunan ukuran.

ASUHAN KEPERAWATAN TROMBOFLEBITIS PASCA PARTUM

A.  Pengkajian

Riwayat Penyakit: Riwayat varises, hiperkoagulasi, penyakit neoplasma, penyakit kardiovaskuler, pembedahan mayor, resiko tinggi cedera, obesitas. Riwayat duduk lama, baik karena berhubungan dengan pekerjaan atau akibat dari pembatasan aktivitas. Imobilitas berkenaan dengan tirah baring dan anestesia.

Aktivitas : Riwayat duduk lama, imobilitas, ansietas

Sirkulasi : varises vena, peningkatan frekuensi nadi, riwayat trombosit vena, hiper kongulabilitas pnerperium.

Makanan :  - Penambahan berat badan berlebihan / kegemukan

- Suplai ASI kadang

- kadang berkurang pada keadaan menyusui

Nyeri atau ketidaknyamanan: nyeri tekan pada area yang sakit

Keamanan: adanya endomatris postpartum

Seksualitas :  - Multipara

 - Persalinan lama berkenaan dengan tekanan kepala janin pada vena – vena pelvis, penggunaan penjejak kaki atau posisi yang salah dari ekstremitas selama fase intrapartum atau kelahiran melalui operasi, termasuk kelahiran sesaria.

-   Wanita pemakai kontrasepsi oral.

B.  Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

NO	DX	KRITERIA HASIL	INTERVENSI	RASIONAL
1	Perubahan per fusi jaringan berhubungan dengan interupsi jaringan vena	- Pengisian kapiler adekuat - Penurunan edema dan eritema	- Anjurkan tirah baring - Kaji pengisian kapiler dan periksa tanda homern - Anjurkan untuk meningkatkan telapak kaki dengan kaki bawah diatas ketinggian jantung - Lakukan ambulasi, progresip setelah fase akut - Berikan kompres hangat, lembab pada ekstemilasi yang sakit	- Meminimlahkan kemungkinan perubahan posisi trombosit dengan menciptakan emboh - Penurunan kapiler dengan tanda human positif menandakan TVD  - Mengosongkan vena – vena super final dan tibial dengan cepat dan mempertahankan vena tetap kolaps - Menaikan aliran bank vena membantu mencegah statis - Menaikan sirkulasi kearea, dengan menaikan vasodilasi aliran baik vena dengan resulasi vena
2	Nyeri berhubungan dengan adanya proses implamasi, sparme vaskuler	- Menaikan kenyaman - Istirahat dengan tepat - Nyeri hilang	- Kaji tingkat nyeri - Anjurkan tirah baring dengan tepat - Pantau TTV - Tinggikan area sakit d/ berikan ayunan - Kolaborasi pemberian obat – obatan sesuai indikasi - Beri kompres hangat	- Untuk menurunkan sensai nyeri berkenaan dengan gerakan otot - Menurunkan ketidaknyaman berkenaan kontraksi otot - Penaikan TTV dapat menandakan penaikan nyeri - Mendorong aliran bahkan vena memudahkan sirkulasi ayunan kaki ini jaga tekanan kaki - Menghilangkan nyeri dengan menggerakan otot - Menaikan vasodiatasi dengan menaikan sirkulasi, merilexan otot, merangsang pelapasan endorferi
3	Ansietas berhubungan dengan perubahan pada status kesehatan	- mengungkap kan kesadaran tentang perasaan ansietas - ansietas berkurang - menurunkan tanda perilaku seperti gelisah dengan iritabilitas	- berikan HE - pantau TTV - bantu klien d/ merawat diri sendiri dengan bayi	- Menurunkan rasa takut, akan ketidaktahuan dan menaikan pembelajaran klien dengan keterbukaan dengan tindakan  - Dapat menunjukan perubahan pada tingkat asisietas - Asisietas klien dapat ber Q bia ia menemukan bahwa kebutuhannya terpencil d/ bahwa ia mampu mengatasi d/ terlibat dengan tugas – tugas keperawatan diri sendiri
4	Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pemajanan / mengikat	- Mengungkap kan pemahaman tentang kondisi, tindakan pembahasan - Melakukan pemb perilaku yang perlu	- Kaji pengetahuan klien tentang proses penyakit - Tinjau ulang kegunaan tirah baring - Anjurkan tindakan yang aman untuk menghindari trauma	- Membantu dalam menentukan kebutuhan dengan mengklasifikasikan informasi sebelumnya - Konstriksi kontinue dapat merubah atau menaikan perfusi permukaan - Perubahan pada proses kogulasi dapat mengakibatkan penaikan kecenderungan pendarahan yang dapat menandakan kebutuhan mengubah terapi anti koagulas